Nazwa i adres Wnioskodawcy 						Miejscowość i data

Załącznik nr 3 do Instrukcji przygotowania załączników

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością 
w celu realizacji projektu

Ja/my, niżej podpisany/i
................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) 

legitymujący (a) się 
................................................................................................................................................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający)

oświadczam, że wnioskodawca…………………/nazwa/ ……………………………….. posiada prawo do dysponowania nieruchomością …………………/adres/……………………
............................................................... na terenie której realizowany będzie projekt………… /tytuł projektu/, wynikające z tytułu prawa :
1.	własności
2.	współwłasności ................................................................................................................
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na realizację projektu będącego przedmiotem wniosku o dotację 
3.	użytkowania wieczystego................................................................................................,
4.	inne (jakie?)…………………………………

potwierdzonego następującymi dokumentami1.................................................................

Oświadczam, iż zgodnie z założeniami Działania 1.4 – 1.6 RPO WP, okres dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu wynosi nie mniej niż 5 lat liczone od zakończenia inwestycji współfinansowanej z dotacji. 

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy zgodnie z art.233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. 

.......................................						.....................................
         (miejscowość i data)								(podpis)

__________________________
1 należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością