Załącznik nr 2 do Instrukcji przygotowania załączników
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a),………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby/ osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. — Prawo budowlane (Dz. U.  z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr	w obrębie ewidencyjnym	w jednostce ewidencyjnej	
na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1)	własności,
2)	współwłasności	,
(wskazanie współwłaścicieli — imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia	,
3)	użytkowania wieczystego	,
4)	trwałego zarządu1	,
5)	ograniczonego prawa rzeczowego1	,
6)	stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych1 	,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane2	
7)	
                                                                                                                              (inne)

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia 	do reprezentowania osoby prawnej 	 upoważniające 
                                                                                                            (nazwa i adres osoby prawnej)
mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.3
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

………………………………………………………	………………………………………………………….
(miejscowość, data)	(podpis(y))

1  	Należy wskazać właściciela nieruchomości.
2 	Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele      budowlane.
3 	Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.